スミルノフ教授公式ウェッブサイト＞ 実況！麻酔専門医試験口頭試問＞「とまと」さん
最終更新：2005年10月10日
思えば数年前、「麻酔指導医試験ってどんなんなんだろ？」とネットで検索して みたら、たどり着いたのが先生のサイトでした。 それ以来、いつも楽しみに拝見しております。 今回も、受かったら絶対投稿しようと思っておりました。 載せていただけると幸いです。
前日の筆記が妙に難しかったので、夜は同僚と街に繰り出し、嫌な事は忘れて飲 みました。おかげですっきりです。
ドアの前で症例を書いた紙と鉛筆を渡され、5分間読んでくださいといわれまし た。メモは自由です。症例の要点と、思い出せたポイントを必死でメモりました が、緊張で鉛筆を走らせる手が震えました。
部屋に入ると、有名な先生が二人。「緊張してる？」と聞かれ、「はい、とても」 と答えると、「じゃあ大きくしんこきゅー！ すー、はー」と笑いをとってくれ た。すごく雰囲気が良さそうで、ちょっとほっとしました。
症例1
５０歳男性、１年前から高血圧を指摘。精査で褐色細胞腫と診断された。ECGで 2、3、aVFでST低下が見とめられる。腹腔鏡下副腎摘出術が予定された
Q1.問題点を重要な順に述べてください。
私：「褐色細胞腫で高血圧がありますが、現在の内服や血圧のコントロールの具合が わかりません。循環血漿量も・・・」
試験官：あのね、そういうことはおいおい質問するから、重要な事を言って。
私：「・・・心電図でST低下が見られますが、2、3、aVFなので、高血圧や心肥大 によるものとは考えにくいです」
試験官：そうですね。
Q2.術前に必要な検査をあげてください。
私：「一般的な検査に加え、心エコー、負荷心電図、できれば冠動脈造影が必要です」
Q3.術前管理をあなたがするとしたらどうしますか？
私：「α、β遮断薬を併用し、血圧のコントロールと循環血漿量の増加をはかります」
試験官：薬は何を使う？
私：「教科書的にはラベタロールです」
試験官：循環血漿量の増加はどう評価するの？
私：「うちの施設ではDDGアナライザを使っていますが・・色素を入れて・・」
試験官：あー、いんちきDDGね！（一同笑）それで、循環血漿量が足りなかったらどうす る？
私：「うーん・・・」
試験官：足りないんだから入れれば？（笑）
私：「じゃあ輸液します」
試験官：そうそう。
Q4.この人は心電図異常がありますね。何が考えられますか？
私：「冠動脈疾患です」
試験官：他にもっとあるでしょう、ほら、カテコラミンがいっぱいで・・
（やや沈黙）
私：「・・・カテコラミン心筋症です」
試験官：そうそう！答えられた人初めてだよ！ 君、できるねー！ （大ウケ）
Q5.麻酔はどうしますか？
私：「エピと全麻です」
試験官：硬膜外は普通に使ってよい？
私：「腫瘍摘出後の低血圧を増悪させる危険がありますので、慎重につかいます」
試験官：（うんうん、とうなづいている。すごくご満悦だ。）
Q6.麻酔で必要なモニターを、一般的なものに加えて3つあげてください。
私：「動脈ライン、中心静脈ライン、肺動脈ラインです」
Q7.術中に腫瘍操作で血圧が240/120、心拍数が140になりました。
私：「麻酔を深くして、ニトロプルシド、フェントラミンを使います」
試験官：HRも早いけど？
私：「ランジオロール等の、短時間作用性のβ遮断薬を使います」
試験官：あー、君んちは「オノ」なのね！エスモロールでもいいよね！
（一同笑）
Q8.腫瘍を摘出したら、BP70/40になりました。
私：「ドーパミン、ノルアドレナリン、フェニレフリンを入れます。麻酔を浅くしま す」
試験官：あとほら、もう一つ！
（わからない。きょとんとしてしまう）
試験官：ほらほら！
（なぜか二人で指パッチンをしている。人を呼べってこと？ 一瞬 頭が白くなりかける。 あっ！）
私：「ゆ、輸液です（笑いつつ）」（クレンメ全開の合図でした。）
Q9.術後鎮痛は？
私：「硬膜外から、0.2%ロピバカインと麻薬を混合して持続注入しています。血圧が 低い時は、濃度を下げるか、生食と麻薬のみを入れます」
試験官：エピができない時は？
私：「フェンタニルを持続静注します」
試験官：PCAは？
私：「あまり使ったことがありませんが、機械があれば考慮します」
試験官：あー、そう。
症例2
80歳男性。前立腺肥大でTURP。前立腺は50g。3年前脳梗塞で、神経学的 後遺症は無いが、アスピリンを60mg/day内服中。3日前から内服を中止している。
Q1.問題点を挙げてください。
私：「高齢で、脳血管障害既往です。他にも血管系の合併症があるかも知れません。 抗凝固療法中ですので、前立腺摘出時も出血が多いかもしれません」
試験官：背中はどうだろうねー
私：「高齢なので、脊椎に変形、骨棘形成があるかもしれません」
試験官：そうですね
Q2.泌尿器科ドクターより、アスピリンについて相談されました。どう答えます か？
私：「神経内科に相談し、休薬が可能であれば3-4日前に休薬してもらいます。継続 した方がよければ、そのままで全麻でやります」
試験官：ほんと？ ホントに全麻？
私：「凝固系が正常なら刺しちゃうかも・・」
試験官：そうですね。何を心配して全麻って言っているの？
私：「硬膜外血腫です」
Q3.それで、この人の麻酔法はどうしますか？
私：「脊椎麻酔です」（脊髄くも膜下麻酔ね、と訂正されました）
Q4.手術中、患者が吐き気を訴え、血圧が70/40です。何を考えますか？
私：「麻酔レベルが高位に及んでいる可能性と、前立腺からの出血です」
Q5.じゃあ、突然腹部が膨満してきました。
私：「穿孔を考えます」
Q6.看護師が、灌流液の戻りが悪いと言っています。
私：「前立腺切除面よりの吸収か、穿孔を考えます」
Q7.患者が興奮、多弁でナトリウムが120です。どうしますか？
私：「まず術者に告げ・・・」
試験官：君、いいねえ！ そう、まず術者に教えないとね！（ここがポイントだったらし い）
試験官：それでそれで？
私：「術者に操作をやめてもらい、治療には利尿剤と生理食塩水を投与します」
試験官：一気に補正する？
私：「橋が脱髄をおこしますので、ゆっくり補正します」
症例は以上です。全体に出来が良いねーと褒められました。かなり誘導もしても らったので、出来が良いというより、「術者に告げる」等のポイントをおさえた のが良かったのかもしれません。
すぐ隣の部屋に通されました。今年から、実技の中に必須問題が含まれ、できな ければ全体の点数が高くても落とすそうです。
麻酔器と挿管人形、蘇生人形が置いてあります。
Q1.麻酔器の低酸素防止機構を挙げてください。
「酸素が遮断されると亜酸化窒素も遮断されます。酸素濃度計が付いていて、低 下するとアラームが鳴ります。あと、酸素のノブだけ大きくて手前に出ています」
Q2.リークテストしてください。
Q3.EF40%のPD。身長、体重はムニャムニャ（忘れた）。麻酔を導入してください。
チューブをのカフを点検し、挿管人形に麻酔をかける。
ミダゾラム4mgとフェンタニル100μｇをいれてください（助手をしてくれる先 生に指示。）入眠しました。マスク換気は可能です。ベクロニウム6ｍgを投与し てください。3分たちました。挿管します。
（挿管、聴診して終了）
Q4.EtCO2の波形を描いてください。
Q5.肺動脈カテーテルを入れてください。
見た事無いけど、単純なキットです。普段心臓麻酔をかけていれば、心配ないと 思います。ホントにこの人形に刺していいんですか？と聞いたら、「やだなー、 まねだけだよ！」と笑われました。
Q6.肺動脈カテーテルの通る経路と、圧波形を描いてください。
Q7.術中にこんな心電図になりました（Vf) Aラインの血圧はほとんどありませ ん。助手に必要な指示をしてください。
「除細動器を持ってきてください。心臓マッサージをしてください」
心マしたことないんだって！教えてあげて！
「胸骨の下半分に手のひらを当てて、両手で3から5cm沈むくらいに押します。速 さは100回/分です」
除細動器きました！ （除細動する。3回で戻るが、HR30台。血圧40/20）
「アトロピンを1mg入れます」
よく見て！効かないよ！ （よく見ると完全房室ブロックでした）
「完全房室ブロックですので、経皮ペーシングをしつつ、経静脈ペーシングの準 備をします」（と、除細動器のPMの設定をしようとする）
いいよ、この機械でペーシングできる事がわかってればOK。パッドはどこに貼る？
「前胸部と背中です」
しょっちゅう蘇生してるの？心臓関係多い？
「蘇生はそんなに多くはありませんので、ACLSを受講してきました」
そうだよなー！ 普通受けてくるよなー、ACLS!
実技は以上です。必須問題がどれだかわからないのですが、ACLSは普通にできる のが前提のようです。
筆記のできは悪かったと思うのですが、試験は何とか受かりました。 来年以降受験される先生方のご健闘をお祈りします。がんばってくださいね！