スミルノフ教授公式ウェッブサイト＞ 実況！麻酔専門医試験口頭試問＞「ゴンタ」さん
最終更新：2004年10月24日
症例1
妊娠38週、前回帝王切開にて出産、今回３日前より前置胎盤の診断で入院中。本日昼 食を摂取し、１５時より腹痛および300gの性器出血と胎児の徐脈を認めた。血圧160/100mmHg、尿蛋白2+。
前夜に自分が泊まっていた客室と同じような部屋だが、部屋の中にはテーブル一つだけの状態であった。試験官と向かい合って座り、距離は１メートルもありません。目の前に採点表と恐らく質問事項や採点基準の紙が置かれていました。
試験官Ａ：まず、症例１ですが重要と思われる問題点を挙げてください。
私：腹満、胎盤剥離の可能性、中毒症など。
試験官Ａ：そうですね。実際麻酔を行う際にもっと詰めて評価するときにどのようにしますか？
何を求めているのかあまり理解できず、一瞬頭が白くなって無言になったが、幸い優しく誘導してくれて、前回の麻酔歴、貧血や凝固のこと、今の妊婦の全身状態（子癇発作の有無、昼食の摂取量などを答えた。あと、胎児の評価法も聞かれた。
試験官Ａ：それでは、麻酔はどのように行いますか？
私：全身麻酔で（導入手順、薬の量などを説明した）
試験官Ａ：全身麻酔と腰椎麻酔と硬膜外麻酔の三者のそれぞれの利点、欠点を説明してください。
私：いろいろ答えたが、緊張のあまり、何を言ったか忘れた。
試験官Ａ：羊水混濁の状態で胎児が取り出されました。新生児の蘇生での評価法について教えてください
私：APGAR指数です。
試験官Ａ：何を見ますか？
私：細かく説明した。
試験官Ａ：新生児の蘇生において、挿管をするかどうかどのような基準で判断しますか？
私：私の施設では新生児科の先生が立ち会って蘇生を行っているので、経験は有りませんが、APGARの点数が5-7で陥没呼吸などの呼吸不全症状や徐脈が認められてるときだと思います。
試験官Ａ：そうですか。わかりました。この症例ですと胎便吸引されている可能性がありますので、あとは気管内吸引をしたいときですね。この症例ではどのような合併症が予想されますか？
私：肺塞栓症やDICです。
試験官Ａ：そうですね。このような中毒症妊婦で有名な疾患名は？
私：ヘルプ症候群です。
試験官Ａ：そうですね。詳しい内容は？
私：わかりません。
試験官Ａ：そうですか。まあ、このように凝固系の異常やDICは注意しなければいけませんね。へるぷ症候群についての細かいことは今後勉強してください。私の方はこれで終了です。
症例2
52才女性、身長体重忘れました（明らかに肥満）、細かい場所忘れましたが４cm大の髄膜腫。症状に行動異常、人格変化、視力低下、視野狭窄を認める。術前に自己血800ml採取後Hb11。術前にグリセオール５日間点滴静注した（量は忘れた）。血圧は忘れました（明らかに高い）。
試験官Ｂ：それでは症例２に移ります。重要と思われる問題点を挙げてください。
私：肥満、高血圧、症状からして脳圧亢進状態です。あと軽度の貧血です。
試験官Ｂ：麻酔はどのように行いますか？
私：全身麻酔です。
試験官Ｂ：どのように導入しますか？実際の薬の量も詳しく説明してください。
私：酸素吸入し、フェンタ100-200iv後、ディプリバン、ベクロで導入します。
試験官Ｂ：ディプリバンの一般名は？量は？
私：プロポフォールです。血圧を見ながら1-2mg/kg使います。
試験官Ｂ：維持は？
私：プロポフォールで行います。
試験官Ｂ：量は？
私：6-10mg/kg/hrです。
試験官Ｂ：他の方法は何がありますか？ガスなら何を使いますか？
私：笑気、酸素、あと脳圧を出来るだけ上げないようにイソフルレン使います。
試験官Ｂ：笑気はなんと言いますか？
私：亜酸化窒素です。
試験官Ｂ：笑気は脳圧はどうですか？
私：（しまった！）上げます、、、
試験官Ｂ：脳圧を上げないようにするにはどうしますか？
私：気道内圧上げないようにしたり、過換気にします。
試験官Ｂ：どの程度過換気にしますか？
私：Pco2を30-35にします。（ちょっととばしすぎかも）
試験官Ｂ：あとは？
私：血圧をあまり上げないようにします。
試験官Ｂ：術中にあと何を気をつけますか？
私：えっ、、、、
試験官Ｂ：４cm大の髄膜腫は大きいですか？
私：大きいと思います。あっ、出血です。
試験官Ｂ：そうですね。この患者で他に何を注意しますか？
私：肥満と高血圧があり、血管の硬化性疾患も考えられます。
試験官Ｂ：あとは？
私：えー、、、、糖尿病の合併の可能性やそれに起因する腎血管の硬化性病変など。（もう頭が真っ白でパニックになっていました。）
試験官Ｂ：肥満と高血圧と言えばなでしょう？（意地悪そうに、、）
私：えー、、、
ここで、試Aが微笑みながら、手を胸に当てていました！
私：コロナリーです。
試験官Ｂ：それをなんて言いますか？
私：狭心症などですか？
試験官Ｂ：そういうの一般になんと言いますか？（私がバカだったかもしれませんが、試験官Ｂとてもただの嫌なおじさんに見えました）
私：えー、、、、（試Aの微笑みを見て）あっ、虚血性心疾患です。
試験官Ｂ：そうですね。術中に術者が頭を上げてほしいと言ってきました。どうしますか？断りますか？
私：手術に必要であれば断ることは出来ませんが、
試験官Ｂ：必要だからいっているでしょう。（イライラな感じでなく、本当に意地悪そうに言う！）何を注意しますか？
私：空気塞栓の危険性があります。
試験官Ｂ：空気塞栓ですか？
私：はい、術野が心臓より高くなりますので、、
試験官Ｂ：でも脳外科の手術は殆ど心臓より高くなりませんか？
私：はい、、、、
試験官Ｂ：まあ、空気塞栓としましょう。空気はどこから入りますか？
私：術野血管ですが、
試験官Ｂ：どの血管ですか？
私：静脈ですが、、
試験官Ｂ：それはそうでしょう。動脈からは入りませんね。何静脈ですか？
私：すいません。わかりません。
試験官Ｂ：XYZ静脈ですね。予防法は？
私：なるべる術野を生食で濡らすようにする。
試験官Ｂ：あとは。
私：胸腔内圧を高めにします。
試験官Ｂ：どのようにすればいいですか？
私：PEEPをかけます。（しまった！）
試験官Ｂ：そうですね。まあ、あまりやらないでしょうが、、、それで脳圧も上がりませんか？
私：はい、上がります、、、、
試験官Ｂ：診断は？
私：経食道エコーです。
試験官Ｂ：術中はなかなか困難ですね。他には？
私：えー、、、
試験官Ｂ：もっと麻酔科医が通常管理するモニターで察知するには？
私：ETco2です。
試験官Ｂ：そうですね。対処法は？
私：行ったことはありませんが、教科書的には中心静脈より吸引します。
試験官Ｂ：そうですね。ということは中心静脈を術中に入れておくことは大切ですね。手術終了後に痙攀が起きました。何を使いますか？
私：ジアゼパムを使います。
試験官Ｂ：どのくらい使いますか？
私：10mg使います。
試験官Ｂ：あとは？
私：チオペンタール、アレビアチン
試験官Ｂ：あとは？
私：（緊張のあまりにフェノバールが出てきませんでした）わかりません。
試験官Ｂ：これで終了です。お疲れさまでした。
あと、術前のグリセオールの投与は何か問題があるかも聞かれた。
退室して、隣の客室に入り実技の試験。大きいテーブルが二つあって、それぞれに人 形が置かれていた。
試験官Ｃ：165cm,50Kgの女性、普通の全身麻酔の手術。いつもやっているようにここにある器具を使って準備して、この人形に普通に導入挿管をしてください。
私：はい。麻酔器の点検はよろしいですか？
試験官Ｃ：麻酔器はこの部屋にないので省略して結構です。
私：7.5のチューブを取り、カフの確認、スタイレットを入れ、喉頭鏡の確認、など 話しながら一通り準備をした。
試験官Ｃ：それでは導入をしてください。
私：まず五分間preoxygenationを行います。
試験官Ｃ：いつもやっていますか？
私：はい（つい言ってしまいました）。研修医が多いですので、必ず行うようにして います（苦笑い）。
試験官Ｄ：そうですね。先生も専門医になるんですから、いいと思います。
私：フェンタ100ug,ベクロ2mgiv後、患者に声をかけながらまぶたが重い感じになっ たり、握力が弱くなったところで、ラボナールを5mg/kgで150mg入れます。
試験官Ｃ：50Kgで150mgですか？
私：すいません。250mgです（汗）。患者の反応が無くなって気道確保しつつ、マス ク換気が問題ないことを確認して、残りのベクロを大体5mgをivします。
試験官Ｃ：最初にベクロ2mgは多くないですか？
私：はい、そうですね。大体1-2mgで。
試験官Ｃ：どれくらいで挿管しますか？
私：2-3分経って挿管します。そして普通に挿管、聴診の確認などをした。（私の大 学にある人形に比べると何百倍も簡単に出来ました）
試験官Ｃ：眼瞼が重いという訴えを指標にしていますけど、息苦しいという人いませんか？
私：（汗、苦笑い）はい、います。
試験官Ｃ：ガスは使いますか？
私：はい。患者が入眠したら、セボを1-2％入れます。
試験官Ｃ：笑気はどうですか？
私：はい。使いますが、笑気はいつも挿管が一通り終了してから入れるようにしてい ます。（それで研修医の導入で、挿管後笑気を入れるのをよく忘れて教授に注意されるけど、、）
試験官Ｃ：そうですか。もしこの方にLMAを入れるとしたらどのサイズを入れますか？
私：4です。
試験官Ｃ：4のLMAを箱から取り出して、ではこれでやってみてください。
私：カフ確認をして、挿入をした。
試験官Ｃ：LMAの位置が正しいかどうかはどのように確認をしていますか？
私：聴診、あとは呼気がちゃんと戻ってくるとか。
試験官Ｃ：あとは？
私：えーっと、、、、
試験官Ｃ：まあ、たぶん普段はいつもやっているでしょうが、カプノグラフですね。
私：（慌てて）はい、そうです。
試験官Ｃ：では、この紙に正常と喘息発作時のカプノグラフを書いてください。
私：はい。こんな感じです。
試験官Ｄ：では、次はこちらの人形で行います（ACLS用）。病院内で医師はあなただけで、このように知らない人が廊下で倒れています。どのようにしますか？
私：BLSから行いました。
試験官Ｄ：ここでいろんな必要なものが到着しました。周りの人に指示しますか？
私：心電図、挿管、薬品の準備など、あとはラインの確保です。
試験官Ｄ：どこからラインの確保しますか？
私：正中肘です。
試験官Ｄ：中心静脈などはICUなどに入ってからですね。
私：はい。中心静脈路やAラインは環境が整ってから行うようにします。
試験官Ｄ：これは何の波形ですか？
私：vfです。除細動が必要です。型通り行って三回目で正常に戻り、脈拍の確認をし た。
試験官Ｄ：次に、6才の患児、20kgで斜視の手術ですが、それまでの心電図はこれです。 （正常でHR120程度）そこで術中に急に変わりました。（徐脈でHR45程度）どうしま すか。
私：眼筋の操作による可能性が高いので、すぐに一時停止を術者のお願いします。
試験官Ｄ：そうですね。それでも戻らない時はどうしますか？
私：硫酸アトロピンを0.01mg/kg入れます。
試験官Ｄ：そうですね。それでもダメな場合はどうしますか？
私：（戻らない経験はないし、わからないけど）もう一度同量入れます。
試験官Ｄ：はい。それではこれで終了です。お疲れさまでした。
実技の試験官は二人とも紳士的な感じで、終始和やかな雰囲気で、とても助かりまし た。