「とすら」さん

「とすら」さん：症例問題

口頭試問（細部は間違っているかもしれません）

IHD患者の大腿骨骨折の緊急手術

症例1

82歳女性、142cm42kg、転倒して右大腿骨頭骨折に対して手術が予定される。3週間ほど前より労作時に前胸部圧迫感を生じる。

質問は、

1. 術前の問題点は？
2. 必要な検査は？
3. 選択する麻酔法は？
4. 選択した麻酔法の利点と欠点は？
5. 脊椎くも膜下麻酔で行ったら、麻酔高が不十分であった。さてどうするか？

参考までに私の答えは、

1. 高齢、前胸部圧迫感（狭心症？）
2. 止血凝固、心電図、できれば冠動脈造影。試験官は骨折前のNYHAについても答えて欲しかったようでした。
3. 脊椎くも膜下麻酔、当比重マーカイン2.5ml、L3/4かL4/5あたりから。
4. 利点は全麻に比べて麻酔薬の種類や量を減らすことができ患者の体に薬剤が及ぼす負担を減らすことができる、意識を残すことで胸部症状について尋ねることができる、等比重マーカインであれば循環変動に及ぼす影響が少ない、等。欠点は、思い浮かばなかった。全麻の場合や硬麻の場合はどうか？との質問もされた。
5. 私の場合、全麻に変更しますと答えた。再穿刺は、局麻薬が多くなるにつれて神経障害が起きる可能性（ペルSに比べて、マーカインは安全だとは思うが）が考えられるし、血腫や感染などのリスクも倍増すると答えた。

SSSのラパコレ

症例2

72歳男性、160cm80kg、胆石に対してラパ胆の予定。SSSに対して人工ペースメーカーがDDDモードで埋め込まれてる。

質問は、

1. 術前の問題点は？
2. 必要な検査は？
3. 選択する麻酔法は？
4. 術中の注意点は？
5. もしペースメーカーが故障したら？
6. 術中のペースメーカーのモードはどうするか？

回答のキモとして試験官が求めたのは、DDDモードに対する知識と、現在のSSSの状態（自己レートが比較的多い場合など）に対して、たとえばVOOモードだと、何が問題か？（自己レートが比較的多い場合ディマンドモードでなく固定レートだとR on Tが危ない)など、ほとんどペースメーカーに対する回答だった。電気メスの影響、対外ペーシングの準備などについても答えることが求められた。

「とすら」さん：実技試験

1. 人形への普通の気管挿管（研修医に教えるように、と言われた）。チューブの準備、薬剤の投与（量も細かく）等。
2. LMの挿入。注意点。
3. ACLS。状況設定は病棟で倒れている田中さん。BLSからACLSへ、Vfは360Jで洞調律へ。
4. 喘息の場合のエンドタイダルCO2の波形を描かされた。

他の受験生からの実技情報は、ブロンコキャスの挿管、スワンガンツの原理（SｖO2とCOでは違うらしいが、そこを聞かれたとか）、麻酔器の始業点検、等でした。