スミルノフ教授公式ウェッブサイト＞ 実況！麻酔指導医 試験口頭 試問＞「しちまり」さん
最終更新：2003年7月20日
試験官Ａ：どうぞ（にこにこ）緊張してますね．では，この症例を大きな声を出して読んでください．きっと落ち着きますよ．
私：（優しい・・・・よかった．）
症例：15 才女性 ．３ヵ月前に熱傷受傷．瘢痕拘縮に対する手術．SCC で導入し，筋強直をきたした．パンクロニウムに切り替えて挿管．体温上昇はなく，尿検査で CPK は正常．
試験官Ａ：そうです．悪性高熱です．では，悪性高熱を分類してもらいましょうか．
私：（聞きながらちょっと悲しそうな顔をする．）
試験官Ａ：いえいえ，私がしますからね．つまり，ture と亜型という意味で，これはどちらですか？
私：亜型です．
試験官Ａ：遺伝によるものですか？それとも全く関係ない？
私：家族性です．（おい，遺伝によるものですって答えろよ．）
試験官Ａ：そうです．遺伝性ですね．では，典型的な症状を言ってもらいましょうか．
私：まず，0.5 ℃ / 15 分の熱上昇，PaCO2上昇，不整脈，頻脈，ミオグロビン尿・・・・えーとえーとえーと・・・それと・・・・・．
試験官Ａ：（にこにこしてうなづいて）もう十分ですよ．それでは，高熱がでるのはどうしてですか？
試験官Ｂ：（いきなり）悪性高熱って今回ヤマ中のヤマですもんねー．これしか勉強しなかったっていう人がほとんどでしょうー．絶対答えられるわよねー．楽勝よね！！
私：（何もそこまで言わなくても・・・・と情けなくなる私・・・・）まず筋小体から Ca の放出の異常亢進がみられます．
試験官Ｂ：そしたら筋肉はどうなるの？
私：（ＡとＢの先生の顔を交互に見ながら）収縮します．（私ってばかかしら？）
試験官Ｂ：そーよね．そしたらエネルギーは？
私：発生します．（私ったら，それしかいえないの？ばかばか！）
試験官Ｂ：そっ！そしたら熱は？
私：上がります・・・・．
試験官Ｂ：ほーら簡単でしょ！ちゃんと一人でいうのよ！ね！
私：・・・・・はい，すいません．
試験官Ａ：それでは，鑑別診断で必要なのは？同じように異常高熱がでますよね．
私：・・・・・（わかんない・・・・．Ｂ先生の方も見る．）
試験官Ｂ：ほら，あれよあれ．
私：？？？
試験官Ａ：悪性症候群です．聞いたことはありますか？
私：（すごく小さい声で）薬がトリガーになるっていう？（おい，もう少し医者らしくいえないのかい！！）
試験官Ａ：そうですよ．勉強しといてくださいね．
私：（うつむいて）はい，すいません・・・・．
試験官Ｂ：では，私ですよ．PCA pump って何ですか？
私：（え！！ポンプ？なに？）
試験官Ｂ：術後疼痛管理の必需品！
私：？？
試験官Ｂ：patient・・・・
私：contorol analgesia ？（時代を感じます．日本で流行りだした頃です）
試験官Ｂ：そっ！では，場所によっては違うと思いますか？
私：はっ？（何を言ってるかよくわかんない．）
試験官Ｂ：実際には使ってる？どうやって？ん？
私：（頭の回転の速さがそのまま口に出ちゃってる人なのね！私なんかいかにも頭悪そうに見えることでしょうねー．どーしよう，何答えればいいんだろ？）
試験官Ｂ：まってね，硬膜外カテーテルって，端はどうなってるの？
私：端？？！ポンプにつなぎます？！え！！
試験官Ｂ：反対側は？どこにあるの？その辺にブラブラしてる？
私：（えー！！どうしちゃったのかしら？）硬膜外腔（だって硬膜外カテーテルって言ったもん，だめ？）
試験官Ｂ：そっ！！そういわなきゃわかんないでしょ．きちっと説明してね．
私：（つまんないことで簡単にパニックになり，おし黙ってしまう私としては，こういうこと言われるの結構苦手・・・・すっかり動揺してしまう．）術後返す時に 2 ml / hr のポンプにマーカイン 50 ml にレペタン 2A 入れて返します．
試験官Ｂ：濃度は？
私：0.25 % ，お年寄りには 0.125 %， レペタンも減らします．
試験官Ｂ：ところで，元に戻りますが，場所によって違いがありますか？どこでも同じですか？
私：すいません．質問がよく・・・・（ああーん，作用のことかしら？量？）頚部だと呼吸抑制とかがくるので・・・・．
試験官Ｂ：（さえぎって）じゃあ，あなたはマーゲンでも下肢の OP でもなんでもかんでも同じ位置を刺すの？ ルンバールみたいに？
私：いいえ．
試験官Ｂ：じゃ，胃癌の手術のときは？
私：Th 8〜に，刺しやすい所を．
試験官Ｂ：そうね．それで違いは？
私：はっ？（このようにかなりお互い早口で「場所による違いがあるか．」という点で，色々な質問を変えて聞かれるのだが，その各々の質問には答えられるも元の質問に対する正解が言えない．思わず試験官Aを見るが，首をかしげてらっしゃる．私は焦りに焦って早口で答えようとするが point をはずしている．）
試験官Ｂ：んー，つまり脊髄で効くか，中枢で効くかってことよ．
私：あー．（なんてばかな私，その話をするためかー．）疼痛抑制とかの？
試験官Ｂ：そー．まっ，次にいくわ．レペタンの副作用？
私：呼吸抑制と悪心嘔吐．（すっかり疲れて悲しそうに）
試験官Ｂ：それだけ？（まだまだ元気！！）
試験官Ａ：先生，時間ですからやめましょう．
私：えーー！！
試験官Ａ：（にこにこして）はい終わります．（きっかり 10 分）
私：あ・・・・ありがとうございました・・・・．
おふたりともずっとにこにこしてらして，とても優しい．なのに満足にきびきびと答えられない．これじゃ絶対に落ちる！とすっかり落ち込んだ私・・・・．勉強してきてくださいと言われ，しょうがないわねという感じで答えを教えられ，がっかり・・・．その辺に座っていた他大学の人々に慰められる．
時は午後５時半．終了時間は５時なので，もうどこもやっていない．様子を見に来る係の先生もいるが，残り４・５人の頃から５時には終わらないという感じだったが，どんどん長くなって１５分位やっている．
試験官Ａ：隣では何を？
私：悪性高熱と PCA pump を．
試験官ＡＢ：（顔を見合わせて）ほほー．試験官Ａ：小児麻酔の経験は？
私：小児センターに半年．
試験官Ａ：それは札幌のね？
私：銭函です．（ばか，つまんないことで口ごたえするんじゃない．）
試験官Ａ：では症例です．６カ月女児口唇裂．他正常．検査データー Hb 11.8 g / dl， WBC 12000，胸部 X-P は正常．かなり泣いてきたらしく，37.5 ℃で鼻汁がでている．鼻づまりなし．下痢なし．
試験官Ａ：手術しますか？
私：します．熱は 38℃を超えていないですし，６か月ですと上昇しやすいので，泣けばこのくらいになることもあります．
試験官Ａ：鼻汁は？
私：鼻づまりもないですし，その他咳やくしゃみなど風邪症状がなければします．
試験官Ａ：検査所見 WBC これは正常ですか？
私：（10000 位だったかな？）ちょっと高いです．
試験官Ａ：ちょっと？
私：すごく？
試験官Ａ：すごく？！本当に？
私：少しかも・・・・えっと
試験官Ａ：小児センターにいたんでしょう？ん？
私：すいません．
試験官Ａ：正常ですね．
私：はい・・・・そうです・・・．
試験官Ａ：（笑って）では Hb は？
私：正常です．
試験官Ａ：では説明してもらいましょう．新生児の Hb は？
私：18 g / dl
試験官Ａ：２〜３か月では？
私：10 〜 11 g / dl で最低です．
試験官Ａ：どのくらいでもとどうりに？
私：（忘れた！！）６か月以後です．
試験官Ａ：（うなずいて）では，酸素結合能からこの量では？少し説明してください．
私：新生児 Hb は HbF で酸素解離曲線は左方移動しています．組織への供給という点では不利で，HbF → A に置換されると次第に右方移動していきます．６か月では新生児より能力はありますが成人よりは劣っています．量は６か月では十分です．
試験官Ａ：結構です．（でも怖い顔）
試験官Ａ：小児センターではどんな麻酔を？んー代表的な疾患でね．
私：食道閉鎖，鎖肛，（んー，なんとなく貧弱，でもこの辺が好き．）
試験官Ａ：食道閉鎖，いいですね，それにしましょう．Ｃ型ですか？
私：はい．
試験官Ａ：どんな OP を？
私：2500 g 位の pt で胃瘻造設をしました．まず．
試験官Ａ：ほー？
私：肺が汚かったので１日 CPAP で管理して根治術をしました．
試験官Ａ：あーそれで一期根治しなかったのね．では管理上で重要なことは？
私：はい，胃内圧を上げない，気道への流れ込みを防ぐ．
試験官Ａ：重症度は？
私：まず，体重 1800g↓ですとかなり厳しく，2500g↑ですと一期根治が可能です．次に合併症．重症合併症，特に心奇型などありますと体重に関係なく，つまり 2500 g を超えても管理は難しくなります．
試験官Ａ：そうですね．合併症の検索がかなり重要ですね．気管断裂などもありますから．
私：はい．
試験官Ａ：Ｂ先生は？
試験官Ｂ：いえ，十分です．遅くなってごめんなさいね．だいじょうぶ？帰れますか？北海道？
私：いえ，大丈夫です．遅くまでありがとうございました．
ちょっとつまったもののスムーズに質問が流れた．怖い顔してたＡ先生も最後はお褒めの言葉もでてにっこり．症例も簡単でつっこまれもせず，すごくラッキーでした．最後の最後まで残っていた私．退屈でいろんな人と話しましたが，小児の気管支異物だとか SVO について，小顎症，横隔膜ヘルニアなど結構王道って感じのことしか聞かれないグループだったようです．誘導もしてくれました．ただ，答え方によっては，かなりつっこまれたそうです．