スミルノフ教授公式ウェッブサイト＞ 実況！麻酔指導医 試験口頭 試問＞「じょーじ」さん
最終更新：2003年7月20日
試験官Ａ：あなたは，いつ筆記試験を受けられましたか？
私：２年前です．
試験官Ａ：それでは，だいぶ忘れてますね？
私：（すかさず元気よく）はい！
試験官Ｂ：それでは私から出題しましょう．何を聞こうかな？（私の提出した人工呼吸に関する論文を見ながら），人工呼吸器の設定法とウィニングの仕方を説明してください．
私：（そう言われても，いろいろな場合があるから一該には言えないが）まず呼吸不全の管理と手術後の呼吸管理では，大きく異なると思いますが．また，成人と小児でも異なると思いますが．
試験官Ｂ：それでは，成人の術後患者ではどうですか？
私：成人の呼吸不全を伴わない術後患者の場合ですが，まず FiO2ですが，術中の血液ガスの経過を参考に設定します．Volume controled ventilation においては，TV を 10 〜 15 ×体重 ml ，呼吸数は，最近の呼吸器では SIMV で 12 〜 15 回／分で設定します．（吸気流速，吸気時間については触れなかった．）PSV を設定できる呼吸器では，PSV 10cmH2O を併用します．また，トリガーはプレッシャートリガーの呼吸器では，1.5〜2 cmH2O に設定します．また，PEEP ですが，場合により異なりますが，生理的 PEEP 2.5〜3 cmH2O はかけるようにしています．私は 5 cmH2O にすることが多いのですが．（試験官の顔を見る）
試験官Ｂ：どうぞ，好きに喋ってください．
私：ウィニングですが，循環動態が安定した時点で開始します．自発呼吸が出てきて，PaCO2 が 45mmHg 以下なら SIMV の回数を減少させます．サーボ900C のような呼吸器では，FiO2 が 0.4 ，PSV 5cmh2O ，PEEP 3cmH2O の条件で，意識が清明であり，循環動態が安定しており，呼吸回数が 20 回以下，深呼吸および喀痰の排泄が可能と思われ，PaO2 が 100mmHg 前後，PaCO2 が 45 mmHg以下の時に抜管します．
試験官Ｂ：そうですか．私の質問を終ります．
試験官Ａ：次は何を聞こうかな．71才，男性．TUR-P の手術中に，血圧の上昇を認め，不穏状態になりました．何を考え，どのように対処しますか？
私：（これはラッキー）脈拍が徐脈であれば，灌流液による水中毒を考え，採血して Na 濃度および Ht を測定してもらいます．低 Na 血症が高度であれば，術者にその旨を言い，止血を急いでもらいます．また，フロセミドなどの利尿剤を投与し，Na の値により Na を投与して補正します．CVP をモニターできれば，より的確に管理できると思います．
試験官Ａ：具体的に，どの程度の Na 濃度であれば症状が出るのですか？
私： Na 濃度が 120 mEq / l 以下で，なまあくび等の中枢神経症状が出現し，115 mEq / l 以下では，意識障害の強い症状が出現すると思いましたが（数字に関しては自信がない．）
試験官Ａ：また，水中毒の起こる機序についてはどうですか？
私：前立腺を削っているときに，術者が静脈叢を傷つけたことを気づかずに操作を継続した際に，灌流液が血液中に流入することにより生じると思います．手術時間が１時間以上，灌流液の高さが１m 以上，灌流液の量が 10 L 以上で生じやすいと記憶しております．
試験官Ａ：灌流液の組成は？
私：たしか糖だったと記憶しておりますが（うちではソルビトールを用いていた気がするが自信がなかったので答えなかった），電解質を含まないものだったと思います．
試験官Ａ：なぜ電解質を含まないのですか？
私：電導性があると，操作中に他の組織の損傷をきたすからだと思いますが．
試験官Ａ：TUR といえば，閉鎖神経ブロックの経験は？
私：（TUR-P とは関係ないじゃないかと思いつつ），ありますが．
試験官Ａ：その具体的な方法は？
私：教科書的には，恥骨結合より２横指外側，２横指下を刺し，外側の骨に当てて神経刺激装置で ..........と書いてありますが，余程太った人でもないかぎり閉鎖口を触れるので，それを目指して針を進めます．
試験官Ａ：ポール針を用いるのですね．
私：はい，そうです．
試験官Ａ：ブロックが効いたかどうか，どのように分かりますか？
私：（閉鎖神経の）副神経がなく，針先が正しい位置にあれば，1% キシロカイン 3 〜 5 cc で足の動きが消失します．
試験官Ａ：わかりました．ご苦労さまでした．
試験官Ａ：となりでは何を聞かれましたか？
私：人工呼吸器のことと，TUR-P の麻酔のことです．
試験官Ａ：それでは私は何を聞こうかな．（症例を提示した紙を渡してくださる．）
症例：○○才，男性．肝癌による肝切除術を施行し，術中に出血量 2500 cc に対して，CRC ○○cc ，FFP ○○cc の輸血を行った．術後の心電図を示す．QT 延長の心電図が示されている．
試験官Ａ：先生なら，何を考えどのようにしますか？
私：大量輸血に伴う低カルシウム血症を疑い，イオン化カルシウム濃度を測定し，低ければグルコン酸カルシウムまたは塩化カルシウムで補正します．
試験官Ａ：では，どのように補正しますか？
私：え〜と，（補正式は忘れたな），カルシウムの値によって異なりますが，１アンプルをゆっくり静注します．
試験官Ａ：ではカルシウムの正常値は？
私：イオン化カルシウムで 1.25 mEq / l 前後です．
試験官Ａ：血清では？
私：たしか，4.5 〜 5.5 mEq / l だったと思います．
試験官Ａ：そうですね．それでは，さきほど言ったカルシウム製剤にはどれほどのカルシウムが含まれていますか？
私：グルコン酸カルシウムが，１アンプル 425 mgで，塩化カルシウムが 2% 20 ml です．
試験官Ａ：よく知ってますね．
試験官Ａ：それでは，QT 延長をきたす先天性疾患を知っていますか？
私：（沈黙）
試験官Ａ：よく失神発作を起こして死ぬやつですよ．
私：ＳＳＳですか？（と試験官の顔を見るが，違うと言っている．）
試験官Ａ：Romano-Ward 症候群って知ってますか？
私：知りません．
試験官Ａ：では典型的な心電図所見は？
私：（沈黙）
試験官Ａ：（torsades de points の心電図を見せながら）こういうやつですよ．
試験官Ａ：そうしたら，高カルシウムの心電図はどうなりますかな？
私：QT 短縮ですか？
試験官Ａ：それと，PQ 間隔は？
私：（再び沈黙．確率２分の１だから言おうかとも思ったが）
試験官Ａ：PQ 延長で，房室ブロックが起こることもあるんですな．（だんだん関西弁になってきた．）
試験官Ａ：それじゃあ，低カリウムの心電図は？
私：U 波の出現と，T 波の平坦，陰性化ですか？
試験官Ａ：それじゃあ，高カリウムは？
私：T 波の尖鋭化です．
試験官Ａ：QRS は？
私：延長します．
試験官Ａ：そうですな．それじゃ高カリウムの治療は？
私：（しめた，と思いつつおもむろに），まずカリウムフリーの輸液に変更します．フロセミドを投与し，カリウムの排泄を計ります．また，細胞内へ移行させるためにグルコース・インシュリン療法を開始します．また場合によっては，重炭酸ナトリウムを投与して細胞内へ移行させます．（イオン交換樹脂のことはすっかり忘れていた）それでもだめなら HD や CHF などの血液浄化を施行します．
試験官Ａ：そうですな．
試験官Ａ：カルシウムのついでに話は変わりますが，悪性高熱症の機序は知ってますか？
私：たしか CICR が本態だったように記憶しておりますが．
試験官Ａ：そうですな．最近レセプターのことがよく話題になっておりますが知っていますか？
私：知りません．どうもすいません．
試験官Ａ：そうですか．悪性高熱症が試験のヤマだと思って先生方が勉強していると思って聞いてみたのですが．まあよいです．それじゃ終ります．