スミルノフ教授公式ウェッブサイト＞ 実況！麻酔指導医試験口頭試問＞「いわお」さん
最終更新：2003年7月20日
症例：腹部大動脈瘤の手術予定患者．心電図上 V1 〜 V4 までの ST 低下が見られ，全体に low voltage．肺気腫の合併がある．
試験官Ａ：この状況で，あなたは他にどんな検査をオーダーしますか？
私：まず，心臓はエコー検査と，ホルター心電図をしてもらいます．あと，できればマスターダブルの負荷試験をします．肺は，フローボリュームカーブは多分出してるでしょうから，どのくらいで息切れするかとかの問診程度です．
試験官Ａ：そうですか．それではどんな麻酔をかけますか？
私：硬膜外と全身麻酔でします．
試験官Ａ：スワンガンツは入れないのですか？
私：（おっと！）はい．循環器内科の先生と相談して必要なら入れます．
試験官Ａ：動脈瘤の手術ではヘパリンとか使いますが，硬膜外はどうですか？
私：（やっぱりきたな！）はい．血腫による神経障害の起こる可能性はありますが，うちの施設ではほとんど前日に硬膜外をチュービングをしているのでその問題はありません．（うそでもばれるわけないや．）
試験官Ａ：麻酔の導入はどうしてますか？
私：フェンタやドルミカムでしてますが，イソフルレンを使うこともあります．
試験官Ａ：イソフルレンですか？！
私：（やっぱり，言わないほうがよかったかなー．なんとかしなきゃ．）はい．イソフルレンは coronary steal を起こしたり，タキると言われていますが，ぼくの経験では hypovolemia がなければそれほどタキらないし，タキるようならすぐやめます．
試験官Ａ：そうですか．では，clump，declump のときの循環変動はどうしますか？
私：えーと，硬膜外を使用しているとあまり変動は少ないですが（確かそんな文献あったよなー），declump のときの血圧低下は，出血がメインでないので昇圧剤でコントロールしています．
試験官Ａ：では，その機序はどういうものですか？
私：（結構くるなー）末梢血管抵抗の低下だと思います．
試験官Ａ：血管抵抗はどのくらいを目安にしていますか？
私：（血管抵抗の正常値なんて知らねえや！）えーと，いつもは血圧と PA を見ながらしています．
試験官Ａ：他にはないですか？
私：（なんか，虚血時の物質をいってるんだなー）ラクテートなどの代謝産物ですか？
試験官Ａ：ええ．
私：..............．
試験官Ａ：ではラクテートは心収縮力を抑制しますか？
私：（まずい！するような，しないような？下手に言わない方がいいな）わかりません．すいません．
試験官Ａ：それでは，reperfusion injury について知ってますか？
私：（これなら！実は私は再灌流時の心収縮力の実験をしていた．）それは，一定時間の虚血の後，心筋壊死ではないが機能的に心臓の収縮力が落ちることをいいます．
試験官Ａ：まーそうですね．それではその原因はどういわれていますか？
私：スーパーオキサイドやカルシウムの流入による障害が言われています．
試験官Ａ：それでは，それは再灌流前が問題ですか？それとも再灌流後ですか？
私：（そんなの知らねえよ！F先生助けてくれー！！註：F先生とは私の実験の指導者）その辺は，はっきりとした結論は出ていないと思いますが，詳しいことは分かりません．
試験官Ａ：そうですか．（試験官Ｂに向って）先生何か聞かれることございますか？
試験官Ｂ：いいえ．
私：（そういえばこっちの先生は一回も聞かなかったなー．まあいいか）
症例：膀胱全摘術予定患者．Th 11 / 12 から paramedian で硬膜外穿刺を行い，下肢にぴりっと電気が走って動いた．術後，下肢にしびれと軽度の筋力低下が認められた．
試験官Ａ：それでは，下肢のしびれはどうして起こったと思いますか？
私：硬膜外穿刺時に神経根をさわったと思います．あとは血腫の形成が考えられます．
試験官Ａ：他にはありませんか？手術とか．
私：（やばい．そーだよな）はい．膀胱全摘ですから，横の神経を損傷した可能性も充分考えられます．
試験官Ａ：ではどうやって鑑別しますか？
私：まず，硬膜外穿刺によるものかどうかを鑑別しなければいけませんから，ＣＴをとって血腫が出来ているかどうかをみます．
試験官Ａ：うーん．穿刺部位は Th 11 / 12 なんですよねえ．ここだとどこに症状が出るのが普通ですか？
私：（こりゃ，ごもっともだ．緊張してるかなー）そうですね．臍下の所に症状がでますよね．
試験官Ａ：この症例は，いろんなことが重なって起こってしまったんですが，先生ならどのように麻酔をかけられてますか？
私：まず，paramedian でなくて...........
試験官Ａ：そうなんです！！最初から paramedian なんですよねえ！！
私：（この先生 paramedian 嫌いなんだなー）ええ．paramedian だと筋肉内を進んで血腫を作ったり，先ほどのように神経根を触る確率が高くなりますから，まず，median でいって，だめなら１椎体ずらしてやってます．
試験官Ａ：では，この場合の治療はどうされますか？
私：硬膜外が入っているのなら，硬膜外からデポメドロールのようなステロイドを入れます．
試験官Ａ：ステロイドだけですか？
私：（おっと！）いいえ，あとはビタミン剤とかマーカインも使います．カウザルギーになったら大変ですから．
試験官Ａ：では，どのくらいの期間見ればいいですか？
私：（えー！知らねーよ）えーと，たぶん２〜３週間は見ないと．
試験官Ａ：そーですね．４週間は見ないとだめなんですよね．では，カウザルギーになったら，痛み以外にどのような症状がでてきますか？
私：うーん．表現は良くないかもしれませんが，皮膚がテカテカしてきます．血流とかが悪くなって．
試験官Ａ：そーなんです！！光沢が出てきますよねえ！（笑顔）
私：（こりゃ，通ったな！）
試験官Ａ：（試験官Ｂに向って）では先生の方から質問どうぞ．
試験官Ｂ：それでは，ドパミンとドブタミンの作用について言ってください．αとかβとかの作用について．
私：（この先生，いい人だなあー）
この後，当り前のことを答えて終了した．