スミルノフ教授公式ウェッブサイト＞ 実況！麻酔指導医 試験口頭 試問＞「まさ」さん
最終更新：2003年7月20日
N教授：（私を見てニヤっと笑い）では私は失礼します．（退室）
試験官Ａ：ではこれをみて下さい．
私：（プリントを渡される．AR がある患者の低位前方切除の症例．術前の患者の状態と麻酔チャートが載っていた．）
試験官Ａ：よろしいですか？
私：はっ，はい．
試験官Ａ：この患者の問題点はなんですか？
私：えー，AR が存在することです．
試験官Ａ：他にはどうでしょう．
私：PaO2 が 70 と，年齢の割に低下していると思います．
試験官Ａ：原因は何でしょう？
私：AR の心不全による二次的なものだと思います．
試験官Ａ：おそらくそうでしょうね．では，投薬を含め AR の状態はどうでしょう？
私：......呼吸困難があり，コントロール不良だと思います．
試験官Ａ：それは投薬前の状態で，現在は呼吸困難等が改善されて，手術に臨もうとしているのです．
私：はあ......．
試験官Ａ：心エコーの結果はどうですか？
私：（あっ，そんなものがあったのか）えーと，EF が 55% と比較的保たれていて心機能は良好だと思います．
試験官Ａ：そんなところですかねえ．では，麻酔を行うにあたっての注意点は何ですか？
私：AR が存在しますので，心抑制の少ない麻酔法を選択します．
試験官Ａ：具体的にどういうことです？
私：硬膜外麻酔で行いたいと思います．
試験官Ａ：どうしてですか？
私：（うーん，どうしてだ，どうしてだ，どうしてだ......）硬膜外麻酔は心抑制が少ないからです．
試験官Ａ：心抑制，心抑制と言いますが，意味が曖昧ですねえー．AR ということにしぼって考えてください．
私：......（無言が最も悪いと知りながら黙ってしまう．）
試験官Ａ：末梢循環とかはどうですか？
私：あっ（思わず声が出た）．硬膜外麻酔は末梢血管抵抗を低下させて，ARの逆流を減少させるため良いと思います．
試験官Ａ：そうですね，他にはどうですか？
私：......（またしても無言状態）．
試験官Ａ：いけませんねー．学生の試験なんかでも良く聞かれることですが，頻脈を避けるんですねえ．
私：（学生とまで言われてしまったか......）はい，硬膜外麻酔により交感神経がブロックされれば徐脈傾向になるため良いと思います．
試験官Ａ：では，硬膜外麻酔で血圧が低下したらどうしますか？
私：一般的に使われているエフェドリンは，交感神経を刺激し末梢血管抵抗の上昇や頻脈を招くので，ドーパミンなどのカテコラミンを中心に投与します．
試験官Ａ：そうですね．末梢に対する作用よりは心機能を向上させるようにするんですね．そこにある麻酔記録は麻酔の失敗例ですが，どの点が問題だと思いますか？
私：硬膜外に最初に 2% のメピバカインを 15 ml 注入しているのが大量すぎると思います．
試験官Ａ：はい，正常な患者に対しては多い量ではありませんが，今回の患者の場合は多いでしょうね．
試験官Ａ：麻酔経過の中で，患者が不穏になり意識が混濁していますが，原因は何でしょうね？
私：硬膜外投与したメピバカインによる局麻中毒を疑います．
試験官Ａ：今の場合の治療として，ジアゼパムの静注は正しいですか？
私：（教科書的には正しそうだが，わざわざ聞いてくるからには裏があるのか？はいと言うべきか，いいえと言うべきか......）......はい．
試験官Ａ：そうですかあ，どうしてですか？
私：ベンゾジアゼピンレセプターを介し，中枢神経に抑制的に働くからです．
試験官Ａ：その機序は？
私：（げげっ，よくわからん）......．
試験官Ａ：ちょめちょめ，ちょめちょめ，ちょめちょめ（良く覚えていません）というわけなんですねえ．さらに最近はベンゾジアゼピンの拮抗剤もありますから，使いやすいですねえ．
私：は，はい．
試験官Ａ：まー，これぐらいでいいでしょう．わかっているんでしょうが，もう少しまとめて答えられるようにしてください．
私：すいません．どうもありがとうございました．
（出口にて）N教授：どうだあー，ちゃんと答えたかー？
私：いえ......．
試験官Ａ：まずこれを見てください．
私：（またまたプリントを渡される．12 才の眼科の臨時手術．喘息とアレルギーの既往がある．）
試験官Ａ：よろしいですか？
私：はっ，はい．
試験官Ａ：このような患者では，先生は何を選択されますか？
私：喘息の既往がありますので，バルビタール系のものは避けて，ベンゾジアゼピン系のミダゾラムなどを用います．
試験官Ａ：アトロピンはどうですか？
私：発熱しているので使いません．
試験官Ａ：それに喀痰の排泄も悪くなりますしね．では，麻酔の導入はどうしますか？
私：同じくバルビタールは喘息ということで使いにくいので，ベンゾジアゼピン系やケタミンにより導入し，筋弛緩薬を投与し，吸入麻酔薬で麻酔を深くして挿管します．（ここで，ふと臨時手術だったことに気づき，誤嚥のことを指摘されたらどうしようと思ったが，大丈夫だった．）
試験官Ａ：喘息で禁忌となる筋弛緩薬は何ですか？
私：（エー，まさか国試じゃあるまいし，dTc と答えるのか？？ SCC は禁忌じゃねえよな．うーん．）dTc です．
試験官Ａ：そうですね．まー，最近はあまり使われませんね．
私：（なんでえ！なら聞くなよ！）
試験官Ａ：では，この患者が喘息を起こしたらどう対処しますか？
私：筋弛緩を十分に効かせ，吸入麻酔薬により麻酔深度を深くします．薬剤療法としてはアミノフィリン，ステロイドなどを投与します．
試験官Ａ：アミノフィリンの投与法はどうします？
私：4 〜5 mg / kg を15 分以上かけて点滴静注します．
試験官Ａ：投与中の注意点は何ですか？
私：頻脈と不整脈です．（こりゃあー順調だぜえ！）
試験官Ａ：アミノフィリンの作用機序は何ですか？
私：えー......（あれっ，何だっけ？？？思い出せん......）
試験官Ａ：phosphodiesterase を抑制し，cAMP を増加させて気管支を拡張させるのですね．
私：はい，そうです．（いかん，完全に忘れてる）
試験官Ａ：吸入療法も行われると思いますが，選択的なβ2 刺激薬は何がありますか？
私：（何だっけ，わからん，沈黙よりはいいか）イソプレテレノールです．
試験官Ａ：うーん，イソプレテレノールにはβ1 の作用もありますね．
私：（そうだよな）
試験官Ａ：サルブタモールなんかが良く使われますね．
私：はい．（そんな気もするな）
試験官Ａ：では私はこの辺で．
試験官Ｂ：先生はこれまでどんな神経ブロックをしたことがありますか？
私：（きたー，実は先にこの部屋で面接していたＮ先生が同じ質問をされ，情報が入っていた．）脊椎麻酔，硬膜外麻酔の他には星状神経節ブロックです．
試験官Ｂ：では，星状神経節ブロックは何をメルクマールに行いますか？
私：第６頚椎の横突起です．
試験官Ｂ：それを何と言いますか？
私：（はあー？何ですかー？）......忘れました（ほんとは全然知らない）．
試験官Ｂ：忘れましたか．ちょめちょめ（覚えてない）です．では横突起のどこを狙いますか？
私：やや内側を狙います．
試験官Ｂ：どうしてですか？
私：（そこにものがあるからじゃあないの？）
試験官Ｂ：そこに神経節があるというのはもちろんですが，他に理由がありますか？
私：（確か昔読んだ文献に）手の方に良く効くようにです．
試験官Ｂ：それはどのレベルで行うかで決ることでしょう．まあ，いいですか．SGB の合併症は何でしょう？
私：動脈内注入と......
試験官Ｂ：どこの動脈に主に注入しますか？
私：椎骨動脈です．
試験官Ｂ：他の合併症は何がありますか？
私：くも膜下注入です．
試験官Ｂ：くも膜下にはどのような経路で到達しますか？
私：ルートのシーツを通じて達します．
試験官Ｂ：そうですね，はい，いいでしょう．
私：（おお，あっさり，ラッキー）どうもありがとうございました．
どちらも，教科書的なことを優しく聞いてくれた．アミノフィリンの作用機序を答えられなかったのはいまだに悔やんでいる．難しいことに答えられないときは誘導してくれるが，簡単なことの場合は，沈黙と羞恥心にたえなければならない．